Como todos os anos nesta época, a temporada de gripe sazonal começou oficialmente. De acordo com o boletim semanal de vigilância epidemiológica do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge divulgado nesta quinta-feira, houve um caso positivo para o vírus influenza tipo B na semana passada, depois de ainda não haver evidências da atividade da gripe no país. Também ocorreram mais consultas com quadros clínicos identificados como síndrome gripal.
A taxa de incidência da síndrome de gripe na semana 12 a 18 de outubro foi de 12,8 por 100.000 habitantes, revela o boletim do INSA, que é considerada uma “atividade esporádica” mas significa que agora é certo que o vírus está circulando no país. A estimativa é de 1280 casos de gripe no país na última semana. Todos os anos milhares de portugueses contraem esta e outras infecções respiratórias, especialmente no inverno. O impacto é mitigado pela vacinação.
Até o momento, nenhum caso de paciente com gripe internado em terapia intensiva foi notificado pelas 21 unidades que reportam dados ao INSA, mas a expectativa é que isso aconteça. No ano passado, quando a temporada de gripe foi moderada, 124 pacientes com diagnóstico de gripe foram internados em terapia intensiva.
Como a gripe é monitorada em um ano com covid-19?
Esses boletins do INSA não são novos este ano, nem a Rede Doctors-Sentinel por trás deles. Anualmente, o Instituto Ricardo Jorge monitora semanalmente a atividade da gripe no país, para entender a diversidade de vírus em circulação, que podem determinar uma temporada de gripe mais ou menos agressiva, mas também a evolução das pressões sobre a saúde e mortalidade. Sentinelas são médicos de família que atendem pacientes com sintomas e queixas respiratórias. E depois as unidades de terapia intensiva que reportam informações.
Neste ano, com o SARS-COV-2 circulando na mesma época e as queixas respiratórias encaminhadas aos pontos de atendimento da covid-19, ocorreram alterações no sistema.
Ana Paula Rodrigues, médica em Saúde Pública do Serviço de Epidemiologia e coordenadora da Rede Médicos-Sentinela, explicou ao i que vão os médicos que cuidam de doentes com quadro clínico de infecção respiratória, com base na história clínica e epidemiológica e nos factores de risco prescrever os testes mais apropriados e aqui mais testes para o rastreio do vírus da gripe virão do que no passado. “Além dos testes SARS-CoV-2 que estão sendo prescritos para pacientes com infecções respiratórias agudas, em algumas circunstâncias o médico pode prescrever o teste para o diagnóstico do vírus da gripe (ou outros vírus respiratórios) para o melhor tratamento do paciente, como tem sido a prática até agora. O fato de serem prescritos dois testes (para SARS-CoV-2 e gripe) não vai implicar em maior demora no diagnóstico, pois há testes que permitem testar vários vírus no mesmo procedimento ”, garante o médico.
No que diz respeito à vigilância propriamente dita, como as consultas nos centros de saúde não são organizadas ou acessíveis como em outros anos, a percepção do quanto a gripe está ou não circulando com maior intensidade será feita com base em testes de amostras aleatórias de pacientes semanais, de pacientes selecionados nos centros de serviço covid-19.
“Uma amostra de pacientes selecionados com base em uma definição de caso previamente definida é obtida com uma amostra biológica para o diagnóstico de SARS-CoV-2, influenza e outros vírus respiratórios. Esse teste independe da gravidade do quadro clínico do paciente, ou seja, esses testes podem não ser necessários para o tratamento do paciente e visam identificar os vírus em circulação em nossa população. Naturalmente, esses resultados são comunicados ao médico que também informará o paciente. Assim, é através desta rede de vigilância que será mantida a vigilância das infecções respiratórias ”, sublinha a médica.
Os médicos que fazem parte da rede sentinela também foram solicitados a notificar os usuários de suas listas que atendem com infecção respiratória aguda, independentemente de a consulta ser presencial ou tele-consulta.
O impacto da gripe: 35.000 pacientes vão ao médico todos os anos, mas haverá muitos mais casos
A expectativa é que, com as medidas de prevenção do vírus da gripe, e a campanha de vacinação, haja uma temporada de gripe menos intensa. Qual é o impacto da influenza na população?
Ana Paula Rodrigues destaca que o número de pessoas com gripe varia de ano para ano, principalmente com os vírus em circulação, a eficácia e a cobertura da vacina contra a gripe. “Segundo paper apresentado no ano passado na Reunião Anual de Influenza, com dados das safras 2012/13 a 2018/19, estimamos, em média, cerca de 35 mil casos anuais de gripe atendidos na atenção básica. No período a que se refere este estudo, o número anual de casos de gripe variou entre cerca de 21.000 em 2017/18 e 61.000 em 2014/15 ”, afirma o médico, portanto pessoas cujos sintomas os levaram ao médico.
Na maioria das vezes, a gripe tem evolução benigna leve e muitos casos não chegam aos serviços de saúde. O pneumologista Filipe Froes, consultor da DGS nesta área, indicou numa entrevista recente ao i que a estimativa é que, anualmente, a gripe afete até dois milhões de pessoas por ano, 10% das crianças e 20% a 30% dos adultos. A terapia intensiva costuma receber 150 a 200 pacientes, o que ajuda a entender o impacto mais significativo que covid-19 teve nos casos graves de pneumonia, mesmo com as medidas aplicadas nos últimos meses, que nunca foram aplicadas para conter um momento de gripe. Existem atualmente 200 pacientes internados na UTI com covid-19, o dobro desde o início do mês.
Em termos de mortalidade, diferentes indicadores estão disponíveis. Por um lado, o excesso de mortalidade no inverno, atribuído às ondas de gripe e frio nas análises do INSA, já que o frio também está associado à descompensação de doenças crônicas. Como há registros, o inverno de 1998/1999 foi o que registrou o maior excesso de mortalidade durante o período de gripe sazonal, com 8.514 mortes acima do esperado em relação à média dos anos anteriores. No período de gripe 2018/2019, o último com relatório publicado pelo INSA, estimou-se um excesso de 2.844 mortes e 3.331 mortes atribuíveis à epidemia de gripe.
Os casos em que a gripe foi efetivamente considerada causa de morte nas estatísticas de mortalidade do país são menores. Estes dados são publicados anualmente pelo Instituto Nacional de Estatística com base na codificação das causas de morte feita pela Direcção-Geral da Saúde com base nas informações dos atestados de óbito, processo que a DGS já disse que este ano tenta acelerar. As causas da morte em 2019 ainda não são conhecidas e o aumento mais acentuado da mortalidade por todas as causas este ano foi questionado por médicos e acadêmicos, que alertam que além da epidemia de covid-19, é possível que haja efeito da a suspensão de consultas, cirurgias e exames nos últimos meses, que exigem um levantamento das causas de morte. Até agora, a única explicação do INSA e DGS tem sido uma associação de picos de mortalidade com ondas de calor que ocorreram neste verão, como um aumento na mortalidade também é demonstrado quando as temperaturas estão vários dias acima do normal. O DGS já anunciou, no entanto, que a codificação será acelerada.
No caso da gripe, o INE e os casos directamente atribuídos à gripe com base nas informações dos atestados de óbito e diagnósticos laboratoriais, estão longe da realidade estimada pelos especialistas. Em 2018, último ano com dados processados pela DGS, estatísticas do INE, que consultei, indicam 202 óbitos associados a patologias especificamente relacionadas com o vírus da gripe, incluindo casos em que o vírus foi confirmado laboratorialmente e outros em que apenas o diagnóstico clínico . Em 2017, pneumonia ou complicações associadas à influenza foram identificadas como causa de morte em 114 casos.
Como vai ser este ano?
Filipe Froes salientou na mesma entrevista que, em países do hemisfério sul, que já viveram a época da gripe sazonal com covid-19, parece ter havido uma redução da incidência e também das hospitalizações por gripe. Há, no entanto, um motivo de preocupação que vem desses mesmos países: “Sabe-se que a infecção respiratória do tipo influenza diminui as defesas e aumenta a exposição das células respiratórias. Pode predispor a infecção por coronavírus com duas ou três semanas de antecedência e potencializar a resposta inflamatória que a SARS-CoV-2 também desencadeia. E é essa resposta inflamatória que alguns autores descrevem como a tempestade perfeita. No hemisfério sul, eles encontraram 3% de coinfecções de SARS-CoV-2 e influenza e geralmente eram pessoas que apresentavam formas mais graves de covid ”, explicou o médico.
“Felizmente, medidas não farmacológicas têm impactado na redução de casos, mas essa sinergia pode trazer agravos mais graves. E por isso é fundamental que possamos testar mais, idealmente todas as pessoas com sintomas de gripe, até mesmo para perceber se existe uma coinfecção ”, apelou na altura Filipe Froes, defendendo o reforço da capacidade de teste no país.
A vacinação costuma ser a linha de frente da prevenção da influenza, para a qual a maioria da população também já possui algumas defesas por se tratar de um vírus que contata todos os anos – a diferença para um cenário de pandemia, em que existe um vírus para o qual a maioria da população permanece suscetível neste momento e sem vacina. No ano passado, de acordo com a Sociedade Portuguesa de Pneumologia, Portugal atingiu pela primeira vez a meta proposta pela Organização Mundial de Saúde de vacinar 75% da população mais vulnerável às complicações da gripe, como os idosos e doentes crónicos. Este ano, o Ministério da Saúde anunciou a compra de um número recorde de vacinas, dois milhões de doses, que serão distribuídas entre postos de saúde e farmácias nas próximas semanas. Já houve críticas dos farmacêuticos ao número reduzido de doses distribuídas pelas farmácias no início da vacinação geral nesta semana, depois que a vacina foi antecipada por duas semanas para grupos de maior risco. Muitos pacientes dos grupos de alto risco costumam ser vacinados nas farmácias e, por isso, temem algum atraso ou mesmo quebra da cobertura vacinal, balanço que só pode ser feito em poucas semanas.